מדיניות רפואית 30.07.2017

האתגר בהרחבת סל שירותי הבריאות

התפתחות פרדיגמות חדשות בדרך המימון והאספקה של שירותי בריאות ושל תפישות מדיניות חדשות. סקירה

תעשיית הפארמה העולמית נמצאת בין חמש התעשיות המובילות בעולם מבחינת היקפי הכנסות וגודל, עם צפי גידול של 7%-5% בקצב הצמיחה עד שנת 2017 ושוק שנשלט על ידי פיתוח תרופת ביולוגיות ייחודיות וחדשניות. על פי הערכות חברת IMS (1) עד שנת 2017 צפוי שוק התרופות העולמי להגיע למכירות של 1.2 טיריליון דולר, כאשר כחמישית מההוצאה, 230–240 מיליארד דולר, תהיה על תרופות נישה חדשניות ופורצות דרך (1).

"הרנסנס האינובטיבי בענף הפארמה" (מורי ארקין, יו"ר ועדת ההשקעות של ספרה) - המעבר מתרופות כימיות לתרופות ביולוגיות, חדשניות ומותאמות אישית והשינויים הדמוגרפיים והחברתיים המאפיינים אותנו היום, מהווים את שני הגורמים העיקריים המשפיעים על שוק התרופות ועל מחירן

שינויים דמוגרפיים וחברתיים

הזדקנות וגידול האוכלוסיה, העלייה באיכות החיים והגידול במעמד הביניים בעולם, משפיעים באופן ישיר על העלייה בביקוש הדיפרנציאלי לשירותי בריאות נגישים ואיכותיים ועל העלייה בהוצאה הלאומית לבריאות בעולם. לפי דוח שפורסם על ידי המחלקה לענייני כלכלה וחברה של האו"ם, עד שנת 2025, כתוצאה מהעלייה המתמשכת בתוחלת החיים, צפוי גידול של כ-300 מיליון בני אדם בעולם בגילאי 65 שנים ומעלה. במקביל, המדינות המתפתחות חוות גידול משמעותי באוכלוסיית מעמד הביניים, על פי ההערכות עד שנת 2030 כ- 65% מאוכלוסיית העולם תשתייך למעמד הביניים (2).

הזדקנות האוכלוסיה והשינויים החברתיים תורמים לעלייה במצבי הבריאות הכרוניים ולתחלואה נלווית (comorbidities) הדורשים התערבויות טיפוליות יקרות וארוכות טווח. על פי דו"ח של ארגון הבריאות העולמי, מחלות כרוניות הקשורות בדיאטה ותזונה (diet and nutrition) מהוות את נטל התחלואה הגדול ביותר על בריאות הציבור. מחלות אלו כוללות: השמנת יתר חולנית, סוכרת, מחלות קרדיווסקולריות, סרטן, אוסטאופורוזיס ומחלות שיניים (dental diseases). בשנת 2001 היוו מחלות אלה 47% מנטל התחלואה בעולם, ועל פי ההערכות, בשנת 2020 שיעור זה יגיע ל-57% ומחלות אלו יהיו הסיבה העיקרית לכמעט שלושה רבעים מכלל מקרי המוות בעולם (3).

בנושא המחלות הכרוניות, חלק מהן במידה רבה ניתנות למניעה. גישת בריאות הציבור של מניעה ראשונית להתמודדות עם מגפת "המחלות הכרוניות" של העשורים הקרובים היא בעלת חשיבות עליונה, מחייבת גיוס טכנולוגיות מידע ומובייל ונחשבת יעילה קלינית וכלכלית.

תרופות ביולוגיות ותרופות נישה

ריצוף הגנום האנושי שדווח בשנת 2000, תוצא של עבודה מחקרית מאומצת במשך עשור שנים, בעלות הגבוהה מ-2 מיליארד דולר, וחלק מתוצרי הלוואי שלו, פיתוח שיטות וכלים מתקדמים לניתוח גנטי וגנומי של ה-DNA, היוו את הבסיס להתפתחות הרפואה מותאמת אישית (personalized medicine) ולפיתוח תרופות ביולוגיות המותאמות לפרופיל המולקולרי של הפרט (4). כבר לפני כמעט שני עשורים, סומן תחום האונקולוגיה כזרז בעל תפקיד מרכזי בפיתוח תרופות ביולוגיות מותאמות אישית, כאשר בשנת 1998 אושרה לשיווק על ידי רשות המזון והתרופות האמריקאית (Food and Drug Administration, FDA) התרופה הרצפטין (trastuzumab) לסרטן שד גרורתי של חברת Genentech יחד עם הבדיקה הנילווית לקולטנים להרצפטין (5). סמנים ביולוגיים ורפואה מולקולרית מחליפים את התפישה שהיתה קיימת עד לפני יותר מעשור "one size fits all" לרפואה אינדיבידואלית. הבנת הבסיס הגנטי-מולקולרי מאפשרת את המעבר מרפואה מגיבה (reactive) לרפואה פרואקטיבית (proactive) באמצעות פיתוח כלים גנטיים ומולקולריים להטמעת רפואה מונעת מבוססת אבחון והתערבות אשר ישפרו את אסטרטגיות המניעה, הגילוי המוקדם, הטיפול והנגישות לשירותים בתחומי הרפואה השונים.

כאמור, המעבר המהיר מתרופות כימיות לתרופות ביולוגיות ותרופות נישה הוא תוצא ישיר של מיפוי הגנום האנושי והוא האחראי לשינוי פני שוק התרופות - מפיתוח תרופות כימיות עבור מספר גדול של מטופלים (blockbusters) לפיתוח תרופות ביולוגיות ותרופות "נישה" יעילות מאוד ויקרות מאוד עבור מספר קטן מאוד של מטופלים. על פי הערכות חברת IMS, תרופות ביולוגיות ותרופות נישה מובילות את הצמיחה בשוק התרופות. על פי הערכות IMS, צפי ההשקות של תרופות חדשות שישנו באופן משמעותי את הפרוגנוזה של המחלות יעמוד על 35 תרופות בממוצע מדי שנה (1). מאחר שתרופות אלו מכוונות לפרופיל מולקולרי מסוים המתאים לקבוצת חולים מוגדרת במחלה מסוימת, תיאורטית הן יכולות להתאים לכל קבוצת חולים עם פרופיל מולקולרי זהה בכל מחלה. כך הן הופכות מתרופות נישה ל-Niche busters, כדוגמת התרופה קיטרודה (pembrolizumab), נוגדן הומני מונוקלונלי של חברת מרק, שאושרה לשיווק על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) בספטמבר 2014 לטיפול במלנומה גרורתית וב-2 באוקטובר 2015 לסרטן ריאות גרורתי מסוג תאים שאינם קטנים (NSCLC) (6) ונמצאת בשלבים מואצים של ניסויים קליניים לטיפול במחלות סרטן נוספות, כדוגמת ראש-צוואר, קיבה ושלפוחית השתן. בנוסף, פיתוח תרופות ביולוגיות, מורכבות ומסובכות, מקשה על ה–FDA לקבוע זהות ביולוגית לגירסאות "גנריות" של התרופה הביולוגית (ביוסימילאר), דבר המשפיע על התחרות בשוק. עובדות אלו - שוק קטן, יעילות גבוהה והקושי בפיתוח ביוסימלאר, בנוסף למונופול שיש לחברות התרופות בדמות פטנטים, גוזרות את מחירן הגבוה במיוחד של תרופות אלו.

ב-23 ביולי 2015 פרסמה קבוצה של 118 אונקולוגים מרחבי ארצות הברית מאמר בכתב העת ה-Mayo Clinic Proceedings הקורא לממשלת ארצות הברית לפעול לריסון המחירים מרקיעי השחקים של התרופות החדשות לטיפול בסרטן. המחברים טוענים שבמהלך 15 שנים גדל המחיר הממוצע של תרופה חדשה לטיפול בסרטן פי חמישה עד עשרה והגיע ליותר מ-100 אלף דולר למטופל לשנה ב-2012. יתרה מזאת, לטענתם מחיר התרופות שאושרו בשנת 2014 על ידי רשות המזון והתרופות האמריקאית (FDA) היה גבוה מ-120 אלף דולר מטופל לשנה (7).

תרופות אלו הן פורצות דרך ומהוות את אחד מהמרכיבים העיקריים התורמים לעלייה הגדלה והולכת בהוצאה על תרופות במדינות מערביות. מערכות הבריאות במדינות אלו מנסות לפתח דרכים יצירתיות ויעילות לריסון העלייה בהוצאה זו באופן אשר יבטיח הקצאה יעילה של משאבי בריאות מוגבלים והנגשת תרופות יעילות ברמה גבוהה של וודאות למטופלים המתאימים.

פרדיגמות חדשות בדרך המימון והאספקה של שירותי בריאות

המשאבים המוגבלים של מערכות הבריאות בעולם מחד, והשינויים הדמוגרפיים והחברתיים המשפיעים על הביקוש ההולך וגובר לשירותי בריאות והפיתוח המואץ של תרופות ביולוגיות יעילות ומותאמות אישית מאידך, תורמים להתפתחות של פרדיגמות חדשות בדרך המימון והאספקה של שירותי בריאות ושל תפישות מדיניות חדשות.

על מנת להתאים לכלכלת הבריאות החדשה ולהשיג שינוי מוצלח ובר קיימא, מחויבים גופי הרגולציה ובעלי העניין השונים במערכת הבריאות לפתח ולאמץ מודלים גמישים של מימון, הטמעת טכנולוגיות מובייל, רפואה מרחוק (telemedicine) וגישה מבוססת טכנולוגיות מידע ותקשורת של אורח חיים בריא, ושל רפואה מניעתית וניהול מחלות. כיום קיימות יותר מ-165 אלף אפליקציות בריאות שעושות שימוש בפלטפורמות של סמארטפונים, טאבלטים ומחשבים לניהול ומעקב אחרי אורח חיים בריא, לניהול הטיפול ולהעצמת המטופל. באופן גס ניתן לחלק אפליקציות אלו לשתי קטגוריות עיקריות, אפליקציות המקדמות אורח חיים בריא, לדוגמה באמצעות עידוד פעילות גופנית ותזונה (מהוות שני שלישים מהשוק) ואפליקציות לניהול מחלה לדוגמה, באמצעות הטמעת פרוטוקולים קליניים, זימון תורים, הצגת תוצאות מעבדה ומעקב אחרי היענות לטיפול. על פי דו"ח שפורסם על ידי IMS ניתן לראות שקיימת עלייה מואצת של ספקי שירותי בריאות שמאמצים טכנולוגיות מבוססות מובייל ועושים שימוש מוגבר באפליקציות בריאות להעצמת המטופל, לניהול מחלות, לניהול המטופלים ולאספקה יעילה של שירותי בריאות. למרות השימוש הגובר והולך באפליקציות אלו על ידי ספקי השירותים, מגבלות רגולטוריות ופרגמנטציה של שירותי הבריאות מהוות חסמים עיקריים לאימוץ והטמעה מלאה של טכנולוגיות אלו (8).

הטמעת טכנולוגיות מידע ואינטגרציה של שירותי בריאות - מטופלים דורשים שירותי בריאות טובים יותר, נגישים יותר ומותאמים אישית. על מנת להתמודד עם הדרישות והציפיות של המטופלים, מערכות בריאות רבות בעולם מובילות לאינטגרציה של שירותי הבריאות (Integrated Care) והופכות ממערכת מקוטעת (fragmented) וממוקדת מחלה למערכת רציפה ממוקדות מטופל אשר בהעדר מערכות מידע ותקשורת מתקדמות לא תיתכן.

מימון מבוסס ערך ומחיר גמיש - על מנת לרסן את העלויות מבלי לפגוע באיכות השירותים ובנגישות אליהם, מספר גדל והולך של מדינות בעולם מאמצות ומטמיעות מודלים של מימון מבוסס ערך (value-based reimbursement models). כבר בשנת 2009 דרש ה-National Institute for Health and Care Excellence, NICE, הגוף המייעץ והמספק הנחיות בנושא בריאות ומימון ציבורי של טכנולוגיות ברמה הלאומית באנגליה, מחברת התרופות באייר (Bayer) להגמיש ולהוריד את מחירה של התרופה sorafenib לטיפול בסרטן כבד גרורתי כך שיעמוד בערך הרף שקבעו עבור תרופות יקרות של סוף החיים, 52 אלף יורו, ואף הסכימו שהחברה תעלה את המחיר במידה ויאספו נתונים חדשים שיצדיקו את מחירה הגבוה של התרופה, בתנאי שיעמדו בערך הרף (9).

התרופות החדשות הן תרופות יקרות מאוד מכוונות פרופיל ביולוגי ולא מחלה, דבר היוצר קושי באומדן מספר המטופלים הפוטנציאלי. עובדה זו היא בעלת משקל רב בהערכת המעמסה התקציבית (budget impact) על המממן ולכן יש צורך בפיתוח והטמעת שיטות למימון על תנאי ולגידור הסיכון, כדוגמת הסכם חלוקת סיכונים (risk sharing scheme). הסכם חלוקת סיכון מייצג גישה חדשנית חשובה לפתרון הבעיה. בקרב המבטחים וחברות התרופות הסכמי חלוקת סיכון הם בדרך כלל לתרופות אשר קיימת לגביהן אי ודאות בנושאי ההשפעה התקציבית הצפויה, היקפי השימוש והיעילות הקלינית הצפויה בתרופה החדשה בתנאים "אמיתיים".

מחיר גמיש לתרופה - מודלים של מימון על תנאי, כמו חלוקת סיכון, יכולים להוות כלי להשגת מחיר גמיש. לדוגמה, הטמעת מודלים המאפשרים גידור של מספר המטופלים שיכולים לספק מסגרת למימון התרופה והנגשתה למטופלים במחיר נמוך בלי לשנות את המחיר המוצהר של החברה. דוגמה טובה לכך הן שתי התרופות שהוכללו בסל 2015 לטיפול בצהבת כבד נגיפית מסוג C, Viekirax ו-Exviera. בהנחה לא מבוססת שיש בישראל לפחות כ-10,000 חולים ועלות הטיפול הממוצעת לחולה היא 200 אלף שקל, כך שנדרשת תוספת תקציבית של כשני מיליארד שקל וההקצאה בפועל לסל היתה 300 מיליון שקל. למרות זאת, שתי התרופות הוכללו בסל השירותים 2015. התקבל פתרון חלקי עבור 5,000 חולים למשך חמש שנים במסגרת הסכם חלוקת סיכון. הסיכון שגודר היה מספר החולים בשנה שהמדינה תממן - מקסימום 800 חולים. מעבר למספר זה, החברה התחייבה לממן את הטיפול. המדינה הקצתה 99 מיליון שקל, כשליש מתוספת התקציב לסל, ל-800 ועוד מספר לא ידוע של מטופלים בשנה. ההסכם מאפשר את הנגשת הטכנולוגיה לחלק מהחולים, מספק לחברה פוטנציאל הכנסות של 100 מיליון שקל בשנה אל מול האפשרות של אפס הכנסות, קובע מחיר מקסימלי למטופל (190 אלף שקל) ומניח מחיר גמיש לתרופה, הנגזר ממספר המטופלים שנוספו מעבר ל-800 בשנה. תרופות אלו הן גם דוגמה טובה למחיר של תרופות "יתום" למחלה "לא יתומה" המהווים עומס תקציבי גבוה פוטנציאלי, אשר מציב רף חדש להלכת עלויות על ידי מערכות הבריאות ומחייב אותן לפתח מודלים חדשים להנגשת הטכנולוגיה.

עדכון רציף של טכנולוגיות - מנגנון עדכון הסל נעשה אחת לשנה, דבר המונע את האפשרות להכניס לסל תרופות חיוניות פורצות דרך שברמה גבוהה של ודאות ייכללו בסל או תרופות שייכללו במסגרת הסל ללא תוספת עלות. ראוי שעבור תרופות אלו יהיה עדכון רציף, כמו על ידי רף של עלות-תועלת.

עדכון טכנולוגי קבוע- עדכון הסל תלוי במידה מוחלטת בתוספת התקציבית של המדינה ומשתנה מדי שנה. ראוי לקבוע עדכון שנתי קבוע כאחוז מעלות הסל להגברת הוודאות והיציבות שיאפשר תכנון והיערכות מראש. עד לפתרון הסוגיות שמציבות תעשיות הפרמצבטיקה והטכנולוגיה בפני החברה, יש להגדיל את העלות של סל הבריאות. לפני עשור שנים נקבע שיש צורך בהקצאה של 2% בשנה מהעלות הכוללת של הסל לשם הרחבתו (10). לא בטוח שסכום זה יספיק היום.

הטמעת מודלים של שחלוף חלקי של תרופות (delisting or disinvestment) - בישראל יש עדכון שנתי של תרופות חדשות (מול תקציב שנתי משתנה). הטכנולוגיות מתחרות מול הטכנולוגיות שמוגשות באותה שנה ואל מול התקציב של אותה שנה וזה עלול ליצור עיוות בסל. קרי, טכנולוגיה מחוץ לסל שבניתוח של עלות-תועלת עדיפה על טכנולוגיה שנמצאת בסל, רק בגלל שהן לא התחרו ברשימה ובתקציב של אותה שנה. על מנת למנוע את העיוות, יש לבחון מודלים של שחלוף חלקי או לחלופין לבחור בקריטריון מידוד אחיד עבור כלל הטכנולוגיות, כמו באנגליה, שם כל טכנולוגיה נמדדת מול ערך רף קבוע (cost per QALY), קרי תוספת עלות מול שנת חיים איכותית בהיבט הבריאות.

לסיכום, המציאות שבה אנו חיים מחייבת פיתוח והטמעה של פרדיגמות חדשות בדרך המימון והאספקה של שירותי בריאות, אשר מבוססות על שיתופי פעולה בין המגזר הציבורי לפרטי, באופן שיענו על הדרישות והציפיות של האוכלוסיה. ללא שיתופי פעולה אלה והטמעה של מודלים חדשניים יהיה קשה מאוד למדינות העולם להנגיש לאוכלוסיה טכנולוגיות רפואיות חדשניות ויעילות ולשנות את פני הרפואה.

ספרות:

  1. The Global Use of Medicines: Outlook through 2017. theimsinstitute.org
  2. World Population Prospects, The2015 Revision, Departemnt of Economic and Social Affairs, United Nations. http://esa.un.org/unpd/wpp/
  3. The global burden of chronic, World Health Organization. http://www.who.int/nutrition/topics/2_background/en/
  4. Venter JC, Adams MD, Myers EW, et al. (2001) The sequence of the human genome. Science 291:1304–51.
  5. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. NEJM. 2001; 344:783–92.
  6. FDA approves Keytruda for advanced non-small cell lung cancer. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm465444.htm
  7. Tefferi A, Kantarjian H, Rajkumar SV et al. In Support of a Patient-Driven Initiative and Petition to Lower the High Price of Cancer Drugs. Mayo Clin Proc. 2015 Aug;90(8):996-1000.
  8. Patient Adoption of mHealth, September 2015. theimsinstitute.org
  9. Baying for a flexible drug price. Lancet. 2009 Nov 28;374(9704):1794.
  10. Rabinovich M1, Wood F, Shemer J. Impact of new medical technologies on health expenditures in Israel 2000-07. Int J Technol Assess Health Care. 2007;23(4):443-8.
נושאים קשורים:  תרופות ביולוגיות,  תרופות נישה,  מחקרים,  שירותי בריאות,  סל שירותי הבריאות,  סל התרופות,  ועדת הסל
תגובות