כלכלת בריאות 12.07.2017

הסכמי חלוקת סיכון בהכללת טכנולוגיות חדשות בסל הבריאות – האינטרסים של בעלי העניין

השאיפה לתת למבוטחי הבריאות את הטיפולים החדשניים ביותר, לצד הצורך בריסון הוצאות בריאות מובילים להסכמים לחלוקת סיכון בהכללת טכנולוגיות חדשות בסל הבריאות - מגמה הולכת ומתפתחת

ההוצאה על תרופות מרשם תורמת בשנים האחרונות לחלק משמעותי מהעלייה המתמדת בהוצאה לבריאות במרבית מדינות המערב. ההוצאה גדלה הן בגלל עלייה בשימושים בתרופות קיימות והן עקב כניסתן לשוק של תרופות חדשות ויקרות. תקציבי הבריאות המוגבלים והגידול המהיר בתקציב הנדרש לתרופות החדשות מעוררים מחלוקות אודות הכדאיות של השימוש בתרופות אלו אל מול עלותן. מבטחי הבריאות במדינות שונות, הנמצאים תחת מגבלת תקציב, מבקשים לוודא שיש הצדקה לתוספת ההשקעה הנדרשת מהם עבור התרופות החדשות ביחס לחלופות הקיימות, ומקיימים מנגנונים שונים להערכת עלות-תועלת של טכנולוגיות חדשות המועמדות למימון ציבורי.

בזמן קבלת ההחלטות אודות המימון של טכנולוגיות חדשות, לא תמיד קיים מספיק מידע לגבי התועלת ארוכת הטווח של הטכנולוגיה ובמקרים רבים קשה גם להעריך את היקפי השימוש הצפויים. מטרתם של הסכמים לחלוקת סיכון (risk-sharing) בין מבטחי בריאות וחברות תרופות, היא להפחית את אי הוודאויות של מבטחי הבריאות בנוגע ליחס העלות-תועלת של הטכנולוגיות החדשות בהשוואה לטכנולוגיות הוותיקות ו/או להקטין את אי הוודאות בנוגע למעמסה התקציבית הצפויה למבטח בעת הכנסת טכנולוגיות אלו לשימוש. בהסכם חלוקת סיכון, יצרן הטכנולוגיה לוקח על עצמו חלק מהסיכון התקציבי החל על המבטח, כתוצאה מהסכמתו לממן עבור החולים את השימוש בטכנולוגיה במערכות הבריאות.

הסכמים לחלוקת סיכון בין מבטחי בריאות וחברות תרופות וציוד רפואי הוטמעו בשנים האחרונות במספר מערכות בריאות ציבוריות ברחבי העולם. הסכמים כאלה החלו לצבור תאוצה כאשר מבטחים ציבוריים שונים סירבו לממן טיפולים חדשניים יקרים כאשר יחס ה"עלות-תועלת" (cost-effectiveness ratio) היה נראה גבוה מדי, או בתרופות שתועלתן ארוכת הטווח היתה מוטלת בספק, למרות ההצלחות קצרות הטווח שנמצאו במחקרים הקליניים וכן במצבים שבהם בחישוב ההשפעה התקציבית הצפויה (budget-impact) היה מרכיב רציני של חוסר ודאות עם חשש רציני לפריצה תקציבית.

הסכמים לחלוקת סיכון משרתים את האינטרסים הן של המבטח והן של יצרן הטכנולוגיה. היצרנים, מחד,  יסכימו לחלוקת סיכון על מנת להפיג את חששות המבטח מאי הוודאויות הכרוכות בהחלטה לממן את הטכנולוגיה למבוטחים. מאידך, המבטח יהיה מעוניין בהסכם זה על מנת להפחית את הסיכון התקציבי החל עליו בעוד הוא מאפשר ללקוחותיו גישה לטכנולוגיות חדשניות. היות שבמדינות רבות ובכללן ישראל, מחיר התרופות נקבע בהתאם לממוצע עלותן במספר מדינות אחרות, חברת התרופות תעדיף להשתתף בהסכם מקומי לחלוקת סיכון מאשר להוריד את מחירה הרשמי של התרופה באותה מדינה, מה שבסופו של דבר עלול להביא לירידה כללית במחיר התרופה.

הסכמי חלוקת סיכון בטכנולוגיות חדשות נחלקים לשני סוגים עיקריים:

  • הסכמים לחלוקת סיכון לגבי התועלת הקלינית (performance-based risk-sharing).
  • הסכמים לחלוקת סיכון לגבי היקפי השימוש (financial-based risk-sharing).

בשני סוגי ההסכמים, התוצא (outcome) הנמדד יכול להיות ברמה של אוכלוסיית מטופלים, או ברמת החולה הבודד (טבלה מס' 1).

הסכמים לחלוקת סיכון לגבי התועלת הקלינית (Performance-based risk-sharing)

מחקרים קליניים הבוחנים את הבטיחות והיעילות של תרופה כתנאי לאישורה על ידי הגופים הרגולטוריים (כגון ה- (FDA מוגבלים בזמן, בוחנים לרוב תוצאי ביניים ונעשים בקבוצות חולים מוגדרות. החולים המשתתפים במחקרים אלה לא תמיד מייצגים את כל האוכלוסיה שתטופל בפועל בתרופה ומשך הזמן הכולל שבו יטופלו החולים. לכן, כשתרופה עדיין חדשה בשוק, לא ברורה לגמרי תועלתה ארוכת הטווח והאם התרופה תהיה יעילה בכל החולים שיקבלו בפועל את הטיפול, שמאפייניהם עשויים להיות שונים מקבוצת החולים המוגדרת שנבחנה בניסוי הקליני. בהסכם לחלוקת סיכון לגבי התועלת הקלינית, המחיר האפקטיבי שישלם המבטח ליצרן יהיה תלוי בתועלת בפועל  של הטכנולוגיה הנדונה, כפי שתוערך לאחר תחילת השימוש בה.

ההסכם הידוע הראשון לחלוקת סיכון לגבי התועלת הקלינית, שנעשה לגבי אוכלוסיית חולים, היה עבור התרופות לטיפול בחולי טרשת נפוצה באנגליה. בהערכה הראשונה שבוצעה ברשות האנגלית האחראית על הערכת טכנולוגיות רפואיות ( NICE) ב-2002, נמצא, על פי מודל ארוך טווח ל-15-10 שנים, שהתרופות הקיימות לטיפול בטרשת נפוצה הן בעלות יחס עלות-יעילות גבוה שאינו כדאי למערכת הבריאות האנגלית. דא עקא שהמודל התבסס על מחקרים קליניים שמשך המעקב בהם היה שלוש שנים לכל היותר. לא היה ברור לכן האם ניתן להסיק ברמה גבוהה של אמינות מתוצאות מחקרים קצרי טווח, לגבי התוצאות הצפויות בטווח הארוך.

על סמך תוצאות המודל ויחס עלות-יעילות בעייתי, ה-NICE לא היה יכול להמליץ על הטיפולים התרופתיים לטרשת נפוצה למימון ציבורי, ברמות המחירים שדרשו יצרניות התרופות. החלטה זו עוררה ביקורת ציבורית נרחבת מצד החולים, הרופאים וחברות התרופות. על מנת לפתור את הסוגיה ולאפשר בכל זאת לחולי טרשת נפוצה לקבל את הטיפול הקיים למחלתם, משרד הבריאות האנגלי הגיע בפברואר 2002 להסכם חלוקת סיכון עם יצרניות התרופות אודות התועלת הקלינית ארוכת הטווח של התכשירים לטיפול בטרשת נפוצה. בהסכם זה נקבע שהמחיר שהמדינה תשלם עבור התרופות ייקבע בהתאם לתוצאות מחקר תצפיתי ארוך טווח של 10 שנים על יעילות התרופות בפועל במטופלים, כך שהעלות שתשולם עבור תוספת שנת חיים מתוקננת איכות - QALY (Quality Adjusted Life Year) תהיה לא יותר מ- 36,000 ליש"ט ל-QALY.

בארצות הברית, שבה עדיין לא הונהג ביטוח בריאות ממלכתי, חברות הביטוח הרפואי הפרטיות נמצאות במלכוד. מחד, הן מעוניינות לספק למבוטחיהם את הטיפולים החדשניים, כדי שהתכנית שלהם תהיה אטרקטיבית ללקוחות, אך מאידך, אם הם יממנו את כל הטיפולים החדשניים, הפרמיה תהיה גבוהה מדי והלקוחות יבחרו בחברות ביטוח מתחרות. חוזה בין חברת הביטוח לבין יצרנית התרופה, שלפיו חברת הביטוח תממן רק טיפולים בחולים שבהם התרופה נמצאה כמועילה, יכול בסופו של דבר להיטיב עם החולים, שיזכו לקבל במסגרת הביטוחים את התרופות שפועלות כנגד מחלתם, ולא יצטרכו לשלם פרמיה גבוהה מדי.

הבעייתיות בהסכמים לחלוקת סיכון המבוססים על התועלת הקלינית, היא שחייבים להגיע להגדרה מוסכמת וברורה לגבי המדד הנכון לבחינת הצלחת הטיפול (לא תמיד ההגדרות חדות וברורות). לעתים הפרקטיקה הרפואית המקובלת משתנה במהלך שנות ההסכם ומשפיעה גם על השימוש בטכנולוגיה ועל תוצאי הטיפול. יישום של הסכם כזה כרוך בעצמו בעלויות משמעותיות ובמאמץ מקצועי להקמה והפעלה של מנגנון למעקב ובקרה אחרי תוצאות הטיפול בכל חולה וחולה. מנגנון כזה דורש שיתוף פעולה והיענות של כלל הצוות הרפואי המשתתף באיסוף הנתונים, שלעתים אינו ישים. בנוסף, יש לא מעט חסמים אחרים העלולים למנוע יישום של הסכם חלוקת סיכון, החל ממגבלות במערכות המידע הממוחשבות וכלה בחוסר אמון בסיסי בין הצדדים.

 הסכמים לחלוקת סיכון לגבי היקפי השימוש (financial risk-sharing)

בהסכמים לחלוקת סיכון שבהם נבדקים היקפי השימוש בטכנולוגיות, המחיר שישלם המבטח עבור הטכנולוגיה תלוי בהיקף השימוש בה. המבטח משלם ליצרן את מחיר הטכנולוגיה שנקבע רק עבור היקף שימוש שהוגדר מראש. מעבר לכמות זו, מחיר הטכנולוגיה יורד בהתאם לעלייה בשימוש. כלומר, הסיכון התקציבי כתוצאה משימוש יתר בטכנולוגיה עובר מהמבטח אל היצרן. כאמור, בהסכם מסוג זה נבדקים רק היקפי השימוש בתרופה ולא נעשית בחינה של יעילות הטיפול, אך סביר שהפרמטרים המובאים בחשבון בקביעת ההסכם יתבססו על תוצאות הטיפול שהתקבלו במחקרים הקליניים. הסכמים לחלוקת סיכון המתייחסים להיקפי שימוש הם מעשיים וקלים יותר ליישום בהשוואה להסכמים על אודות התועלת הקלינית וזאת משום שהנתונים הנדרשים לבחינת היקפי השימוש קלים הרבה יותר להערכה מדויקת.

בכנס האירופאי של האגודה הבינלאומית לכלכלת תרופות וחקר תוצאים(ISPOR)  שהתקיים בנובמבר 2012, הוצג שבין התאריכים מאי 2011 - מאי 2012 פורסמו באירופה 32 הסכמים חדשים לחלוקת סיכון. 62% מההסכמים נערכו בבריטניה, 75% מההסכמים היו מסוג financial based ו-65% מההסכמים מתייחסים לתרופות לטיפול בסרטן. סביר שיש עוד הסכמים מעין אלה המתקיימים בפועל במדינות אירופה, אך הם אינם מדווחים לציבור מפאת סודיות מסחרית וחששות חברות התרופות מההשלכות על המכירות במדינות אחרות.

 עדכון סל השירותים בישראל

אחת לשנה מפרסם משרד הבריאות קול קורא להגשת טכנולוגיות (תרופתיות ושאינן תרופתיות) לדיוני הרחבת סל שירותי הבריאות. חברות התרופות והציוד הרפואי, המציעות טכנולוגיות, נדרשות להגיש תיק קליני וכלכלי ובו מפורטים, מלבד ההיבטים הקליניים, גם האפידמיולוגיה של המחלה לה נועדה הטכנולוגיה, היקפי השימוש הצפויים, העלויות הצפויות ופירוט לגבי טכנולוגיות אחרות הקיימות בסל, אשר הטכנולוגיה החדשה אמורה להחליף. נתונים אלה הם קריטיים לעבודת ועדת הסל, בהיותם משפיעים הן על העדיפות שנותנת הוועדה להכללת הטכנולוגיה בעדכון הסל והן על מספר הטכנולוגיות שניתן להכליל בתקציב הנתון שהתקבל לצורך זה.

חישוב סך התקציב הנדרש של הטכנולוגיות המוצעות להכללה בסל הוא מורכב ומתבסס ביסודו על מכפלה של מחיר הטכנולוגיה לקופות, ההערכה של הצריכה השנתית הצפויה לכל חולה ואומדן מספר החולים הצפויים לצרוך את הטכנולוגיה, בניכוי העלות של החלופות בסל שאותן תחליף הטכנולוגיה החדשה.

היות שמחיר הטכנולוגיה נתון מראש וקביעת כמות הצריכה של הטכנולוגיה לכל חולה בדרך כלל ידועה על סמך הניסויים הקליניים, אי הוודאות העיקרית המשפיעה על קביעת התקציב הנדרש היא אומדן היקף החולים שיצרכו את הטכנולוגיה.

ברגע שהטכנולוגיה נכנסת לסל, למעשה אין כל משמעות לסכום הכסף שהוקצה. הקופות חייבות לטפל בכל מי שנזקק לטכנולוגיה ושמתאים לקריטריונים למתן. לאחר ההכללה בסל, חברות התרופות והציוד הרפואי פועלות

לקידום השימוש בטכנולוגיה על ידי הרופאים ולמקסם רווחים. היות שהתקציב שניתן לקופות בגין טכנולוגיות שהוכללו בסל נשאר קבוע לאורך השנים ומתעדכן רק לפי מדד יוקר הבריאות והעדכון הדמוגרפי שניתן לסל בכללותו, אם השימוש בטכנולוגיה רב מהצפוי, או שמחיר הטכנולוגיה עלה או שהשימוש פר חולה גדול מהצפוי, הקופות אינן מפוצות על כך. אך מנגד, אם ישנה הוזלה במחיר הטכנולוגיה, או ירידה בהיקפי השימוש, הסכום שנחסך נשאר בקופות.

שימוש גבוה מהצפוי של טכנולוגיה יכול לנבוע בעקבות פרסום תוצאות של מחקרים קליניים חדשים המצביעים על כך שיש צורך במתן מינונים גבוהים יותר של התרופה או פרוטוקולים ממושכים יותר כדי להשיג תוצאה קלינית טובה יותר. כמו כן, ייתכן שב"חיים האמיתיים" התגובה לטיפול אצל החולים ממושכת יותר מאשר נצפה במחקרים הקליניים המקוריים. מנגד, שימוש נמוך מהצפוי יכול לקרות כאשר נכנסת טכנולוגיה מתחרה טובה יותר לסל, או עקב דיווח מאוחר על תופעת לוואי משמעותית שהתפתחה והפחיתה בצורה משמעותית את רישום התרופה לחולים. חיסכון תקציבי יכול לנבוע גם מהפחתת מחיר הטכנולוגיה בגלל כוחות השוק, או עקב כניסה של מוצר מתחרה או גנרי.

האינטרסים של בעלי העניין לפני ההכללה בסל

 חברות התרופות והציוד הרפואי הן בעלות האינטרס הכלכלי המשמעותי ביותר להכנסת טכנולוגיות חדשות לסל הבריאות. מכאן, שייתכן מצב  בו מערך החישוב התקציבי המוגש על ידי החברות יטה להציג הערכות נמוכות יחסית ובכך להגביר את סיכויי הכללת הטכנולוגיה בסל. מנגד, היות שקופות החולים הן בעלות העניין היחידות הנמצאות בסיכון כלכלי באם השימוש בטכנולוגיות יהיה רב מהצפוי, ההערכות של קופות החולים המובאות בפני ועדת הסל מביאות בחשבון תרחיש תקציבי הנראה בעיניהן כמעשי יותר. לטענת החברות, בחלק מהמקרים, הערכות הקופות נוטות להיות גבוהות מהצפוי, עקב החשש הטבעי שלהן מגירעון תקציבי משימוש יתר. באופן טבעי, האיגודים המקצועיים של הרופאים ואיגודי החולים בדרך כלל יתמכו בהערכות הניתנות בידי יצרניות הטכנולוגיות, היות שהרצון להכללה בסל דומה אצל בעלי עניין אלה.

משרד הבריאות, המעוניין למקסם את מספר הטכנולוגיות שייכללו בסל בתקציב הנתון, אך מנגד אינו חפץ שהקופות תיכנסנה לגירעונות משמעותיים, יפעל במצבים של פערים גדולים בין הערכות התקציב המקדימות, להשגת נתונים רבים ככל האפשר שיסייעו בקביעת תג תקציב ריאלי. יש להדגיש שבפועל, ביחס לרוב הטכנולוגיות המועמדות לסל, הערכת הקופות והערכת החברות אינן רחוקות משמעותית. התקציב הסופי שנקבע, המוצג בידי משרד הבריאות לחברות לקבלת הערות לפני סוף הדיונים, מוסכם בדרך כלל על כל בעלי העניין (תצפית אישית).

האינטרסים של בעלי העניין להציע ולאמץ מנגנון לחלוקת סיכון

בישראל, החל בדיוני עדכון סל 2011, במספר מקרים שבהם הערכת הקופות לגבי היקפי השימוש היתה גבוהה משמעותית מהערכת החברות והחברות העריכו שבתג התקציבי המוצע סיכוייהם להיכלל בסל קלושים, הוצעו על ידן הסכמים שונים לחלוקת סיכון, לפיהם התחייבה החברה לפצות את הקופות באם השימוש בפועל יהיה גבוה מעבר לסף מוסכם, הנמוך מההערכה הראשונית של הקופות. מספר הסכמים בודדים כאלה התקבלו ויצאו לפועל באישור ועדת הסל, במצבים שבהם כל בעלי העניין העריכו שההסכם משרת את האינטרסים של כל בעלי העניין המעורבים. עד דיוני סל 2013, כל ההסכמים שיצאו לפועל היו מסוג financial-based שבהם נמדדת כמות הטכנולוגיה הנצרכת, ללא קשר לתועלת המופקת ממנה. יש לציין שלמרות שלכאורה הקופות הן הנהנות העיקריות מבחינה כלכלית מהסכמים לחלוקת סיכון, לא כל הסכם המוצע על ידי חברה יתקבל על ידי הקופות, מסיבות שיפורטו בהמשך.

בשני הסכמים שיצאו לפועל, כאשר משרד הבריאות הסכים שיש קושי משמעותי בהערכת היקף השימוש הצפוי בטכנולוגיה, ומנגד הקצאה מראש של תקציב המתאים לשיעור חדירה מרבי בטכנולוגיה היה עלול להוות בזבוז משאבים מיותר (שיכול להיות מנוצל להכללת טכנולוגיות אחרות בסל), הוסכם על ידי משרדי הבריאות והאוצר שבמצב זה המדינה גם תהיה שותפה פעילה בהסכם. במקרים אלה, אם השימוש בפועל יחרוג משמעותית מעבר לסף שנקבע בהסכם חלוקת הסיכון מול החברה, המדינה תממן מדרגה נוספת של הכללת הטכנולוגיה על חשבון תקציב עדכון סל עתידי, לאחר תום תקופת ההסכם מול החברה. בשני המקרים מדובר היה בתרופות שדורגו במקום גבוה על ידי ועדת הסל, שללא ההסכם, היו "גוזלות" נתח גבוה ומשמעותי מתקציב עדכון הסל.

סוגים שונים של הסכמי חלוקת סיכון אפשריים בסל בישראל מפורטים בטבלה 2. המדיניות הנהוגה כיום על ידי משרד הבריאות היא להציג לוועדת הסל את עובדת קיומה של הצעה לחלוקת סיכון, רק באם הטכנולוגיה המדוברת הגיעה לשלב התיעדוף הסופי, כפי שהוסכם עליו בוועדת הסל. מדיניות זו נקבעה על מנת למנוע אפשרות שטכנולוגיה שיש לגביה הצעה להסכם לחלוקת סיכון תקבל עדיפות בשל כך בדיוני התיעדוף.

מועמדים להסכמים מסוג Financial-based בעדכון הסל:

  • כאשר יש פערים משמעותיים בהערכת היקפי השימוש הצפויים בטכנולוגיה בין הערכת הקופות להערכת החברות/האיגודים ולא ניתן להגיע להערכה המוסכמת על כל בעלי העניין.
  • כאשר מאגרי המידע הקיימים בקופות ובמשרד הבריאות אינם מספקים כלים מספקים על מנת לזהות ולהעריך את היקף קבוצת החולים הצפויים להשתמש בטכנולוגיה ואין דרך מושכלת אחרת להגיע להערכה מוסכמת.

הסכמים מסוג performance-based יכולים לבוא בחשבון בתנאים המוגבלים הבאים:

  • יש מדד קצר-טווח ברור ומדיד להצלחה/כשלון הטיפול.
  • יש קריטריון ברור, מוסכם ומקובל להפסקת הטיפול במקרה של חוסר תגובה לטיפול.

 שיקולי קופות החולים להיענות להסכם חלוקת סיכון

ככלל, קופות החולים אינן יכולות לאפשר הכללה בסל של טכנולוגיות בתקצוב חסר. במקרים בודדים ובמצבים יוצאי דופן, קופות החולים מסכימות להיענות להסכם חלוקת סיכון המוצע על ידי חברה ולהסתפק בקבלת תקציב בסל הנמוך מהערכותיהן המקצועיות, וזאת בתנאי שמנגנון חלוקת סיכון יפצה את הקופות במקרה של חריגה במספר המטופלים לאורך שנים. הסכמים המוצעים לתקופה מוגבלת עלולים להוות "מלכודת דבש" לקופות, היות שלאחר  תקופה זו, טכנולוגיות רבות תמשכנה "להמריא" והקופות תיאלצנה לספוג זאת, ללא תקצוב מתאים. קביעת סף עליון מרבי למימון החברה פוגעת גם היא בסיכויי קבלת ההסכם. הקופות תוכלנה לקבל הסכמים מעין אלה רק אם הסף העליון שייקבע יהיה גבוה משמעותית אף מהערכת הקופות הראשונית.

באופן כללי, הסיכון לקופה יהיה קטן יותר במקרים שבהם המדינה תהיה מוכנה להיות "שותפה לסיכון" ולהתחייב לתיקון התקצוב באם תהיה חריגה בהיקפי השימוש בסוף תקופת ההסכם, אך היות שמשרד האוצר משתדל להימנע ככל האפשר משעבוד תקציב סל עתידי (שכלל לא בטוח שיהיה קיים), מספר ההסכמים מסוג זה צפוי להיות נמוך מאוד, כיוצא מהכלל, ולא ככלל.

סיכום

הסכמים לחלוקת סיכון יכולים לצאת לפועל רק כאשר הם מהווים איזון של האינטרסים של כל בעלי העניין השותפים להסכם. יצרני הטכנולוגיות מציעים הסכמים לחלוקת סיכון על מנת להפיג את חששות המבטחים מאי הוודאות הקלינית ו/או הכלכלית הכרוכה בהחלטה לממן את הטכנולוגיה למבוטחים. היצרנים מניחים שהצעת הסכם לחלוקת סיכון תשפר את הסיכויים לקבלת החלטה חיובית למימון הטכנולוגיה.

עד היום יושמו בפועל בארץ ובעולם רק מעט הסכמים לחלוקת סיכון והספרות המדעית המתארת הסכמים כאלה עדיין דלה, עוד פחות פורסם לגבי התוצאות של יישום הסכמים אלה. אך כיוון שמבטחי הבריאות השונים מעוניינים מחד לאפשר למבוטחיהם את הטיפולים היעילים והחדשניים ביותר ומנגד לפתח מנגנונים שיביאו לריסון הוצאות הבריאות מבלי לפגוע במבוטחים, נראה כי מגמה זו עתידה להמשיך ולהתפתח.

טבלה 1. סיווג כללי של הסכמים לחלוקת סיכון בין מבטחי בריאות ליצרני הטכנולוגיות

טבלה 2. הסכמי סיכון אפשריים בעדכון הסל בישראל

  הערה: הדעות המובאות במאמר זה הן דעותיו האישיות של המחבר, ואינן מייצגות בהכרח את עמדת שירותי בריאות כללית.

ספרות:

  1. Hammerman A, Greenberg D (2012). Risk sharing schemes – A new paradigm in adopting innovative pharmaceuticals. Harefuah, 151, 306-309 (Hebrew).
  2. Hammerman A, Feder-Bubis P, Greenberg D (2012). Financial Risk-Sharing in Updating the National List of Health Services in Israel: Stakeholders’ Perceived Interests. Value in Health, 15, 737-742.
  3. דן גרינברג, אריאל המרמן ויוסי פליסקין (2010). שימוש בהערכה כלכלית ככלי תומך החלטה בעדכון סל שירותי הבריאות בישראל. פרק בספר: היבטים כלכליים וחברתיים במערכת הבריאות בישראל. עורכים גבי בן נון, רחל מגנזי. עמ' 329-346.
  4. Hammerman A, Greenberg D (2009) Estimating the budget impact of new technologies added to the National List of Health Services in Israel: Stakeholders' incentives for adopting a financial risk-sharing mechanism. Health Policy, 89, 78-83.
נושאים קשורים:  תקציב הבריאות,  הסכמי חלוקת סיכון בהכללת טכנולוגיות,  מבטחי בריאות,  חברות תרופות,  סל שירותי הבריאות,  תועלת קלינית,  עדכון סל שירותי הבריאות,  סל התרופות
תגובות