מדיניות רפואית 17.09.2014

הקמתה, פועלה וסופה של ועדת הסל האלטרנטיבית

מדוע אין נציגות להר"י בוועדת הסל ומדוע עד היום לא אומצו המלצות הפורום הציבורי לעדכון הסל? ד"ר יורם בלשר, שבשנת 2007, בהיותו מכהן בתפקיד יו"ר הר"י, התפטר מוועדת הסל והקים במחאה "ועדת סל אלטרנטיבית", מסביר ומתאר

אחת ממסקנותיה המרכזיות של ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל ("ועדת נתניהו שושנה"), שפורסמו בשנת 1990, היתה לעגן בחוק את זכותו של כל תושב במדינת ישראל לביטוח בריאות שיבטיח לו סל שירותי בריאות. רק כעבור ארבע שנים, בשנת 1994, התקבל בכנסת חוק ביטוח בריאות ממלכתי אשר נכנס לתוקפו בינואר 1995, ובכך הצטרפה ישראל למדינות שבהן יש ביטוח בריאות ממלכתי כאחד המאפיינים של חקיקה חברתית מתקדמת.

החוק הושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית והוא נועד להבטיח מתן שירותי בריאות לכל תושב, באחריות המדינה, באמצעות ארבע קופות החולים הקיימות בישראל. החוק הבטיח שכל תושב יקבל את כל צרכיו הרפואיים ברמת זמינות, נגישות ואיכות סבירה כאשר המימון מבוסס על תשלום מס בריאות פרוגרסיבי כאחוז מההכנסות (עד לתקרה – אשר מעבר לה שיעור המס התקבע ובכך הופך לרגרסיבי).

על פי החוק גובש סל השירותים, אשר הגדיר את מכלול שירותי הבריאות שהמדינה מחויבת לספק לתושביה באמצעות קופות החולים לכל מבוטחיהן. הסל כולל רשימה של טיפולים, תרופות ושירותים רפואיים. כל טיפול, בדיקה ותרופה אשר נכנסים לסל הבריאות, קופות החולים מחויבות לספק לחולה אשר נזקק להם בהתאם להוראת החוק.

אחת הבעיות המרכזיות ביישום חוק ביטוח בריאות ממלכתי היא בעיית עדכון סל התרופות והטכנולוגיות ושאלת עדכונו הוא נושא לחיכוך מתמיד בין המערכת הרפואית לבין משרד האוצר. הדבר נובע מתפישת העולם של האוצר על פיה הממשלה היא הקובעת את סדרי העדיפות של ההוצאה במסגרת תקציב המדינה. מדיניות זו מתנגשת עם המציאות של העלות המאמירה של סל שירותי הבריאות מדי שנה עקב ההתפתחות המתמדת של הרפואה ויכולותיה להעניק טיפולים חדישים לחולים אשר יאריכו את חייהם וישפרו את איכותם.

כבר בעת הדיונים על חוק ביטוח בריאות ממלכתי, נושא עדכון סל השירותים היה אחד מסלעי המחלוקת בתהליך חיקוקו. בשיחות שהיו לי עם חיים רמון, שהיה שר הבריאות בעת ההיא, ועם חיים אורון, שהיה חבר כנסת ואחד מהפעילים הראשיים בהליך החקיקה, נאמר שהסוגיה של הצורך בעדכון הסל לא נעלמה מעיני היוזמים אבל כדי להביא את הליך החקיקה לידי מימוש, נאלצו לוותר על הכוונה של מנגנון עדכון קבוע. וכך קרה שהחוק אינו מחייב את משרד האוצר ואת המדינה לעדכן ולממן שירותי בריאות נוספים בסל השירותים מעבר לנוסחת מדד העדכון שהוכחה כלא נכונה.

 

  1. מוקמת ועדת סל שירותי הבריאות

בפועל, לא נעשה עדכון סל השירותים עד לדצמבר 1997 (כלומר במשך שלוש שנים!). רק בעקבות הופעה מרגשת של נערה חולת סרטן בכנסת, אשר לא יכלה לשאת בהוצאות הכרוכות בתרופות החדישות להן נזקקה ואשר לא נכללו בסל התרופות ה"קפוא", החליטה הממשלה על תוספת של 150 מיליוני שקלים למימון 14 תרופות חדשות לאחר הוספתן לסל הציבורי. צעד זה החל למעשה את תהליך העדכון השנתי של הסל. ואכן, בשנת 1998 מינה שר הבריאות ועדה ציבורית המתכנסת מדי שנה לצורך קביעת סדרי העדיפויות של הכללת הטכנולוגיות הרפואיות (ובכלל זה התרופות שנוספו לארסנל של הטיפולים השונים במהלך התקופה עד לפעילות הועדה מדי שנה). המלצות הוועדה מועברות לאישור מועצת הבריאות ושר הבריאות ולאחר שאומצו, מועברות ההמלצות לאישור הממשלה.

הוועדה הציבורית מנתה 24 חברים, בהם נציגי משרד הבריאות ומינהל הטכנולוגיות, נציגי ארבע קופות החולים, אנשי מקצוע ורופאים, נציגי ציבור, נציגי ההסתדרות הרפואית ונציגי האוצר. הוועדה פועלת במסגרת אילוצים תקציביים כבדים, אשר בתחילה היו משתנים מדי שנה. זאת בהתאם לכושר העמידה והשכנוע של משרד הבריאות ושר הבריאות לעומת פקידי האוצר, שהיו עם "האצבע על השיבר" וניסו להפחית את התקציב שהועמד לרשות הוועדה באופן קבוע. באופן די טיפוסי, מספר הבקשות לתוספת תרופות וטכנולוגיות חדשות עמד על כ-400 בסכום של כמיליארד-מיליארד וחצי שקל, בעוד לוועדה הוקצה כעשירית עד לשתי עשיריות מסכום זה.

במדינות המפותחות שבהן קיימת מערכת בריאות ציבורית, מתעדכן סל הבריאות בשיעור של 4%-2% לשנה באופן קבוע. כל הניסיונות מאז ועד היום לקבוע "עדכון אוטומטי" בגובה 2%, באמצעות הצעות חוק, נדחו על ידי הכנסת או שלא הגיעו לכלל דיון כלל.

מאז החל תהליך העדכון השנתי של סל הבריאות ניהלה ההסתדרות הרפואית, שמילאה תפקיד פעיל בוועדה לעדכון הסל (באמצעות שלושת נציגיה שכללו את יו"ר הר"י, עו"ד לאה ופנר כנציגת ציבור ונציג של אחד מאיגודי הרופאים הגדולים), מאבק ציבורי להגדלת תקציב הסל כמעט בכל שנה, ולעתים אף זכתה לגיבוי מאת יו"ר הוועדה, דבר שהביא לעתים להגדלה משמעותית של התקציב.

באחת השנים התחולל ויכוח ציבורי נוקב על הכנסת תרופה המיועדת לטיפול בחולי סרטן המעי הגס מפושט (בשם אווסטין - Avastin) לסל שעלותה היתה גבוהה. החולים פתחו בשביתת רעב, אליה הצטרפתי גם אני כיו"ר הר"י ובעקבות הלחץ הציבורי, התרופה הוכנסה לסל למורת רוחם של פקידי אגף התקציבים.

 

2006-2005. הר"י לוחצת ומצליחה להשיג תקציב גבוה יותר לסל שירותי הבריאות

חילוקי הדעות של הר"י עם האוצר, מיום הקמתה של ועדת הסל הראשונה ואילך, היו ראשית על גובה הסכום שהוקצה למימון העדכון השנתי של הסל . בנוסף, היו חילוקי דעות שלא יושבו בשאלה עקרונית ביותר והיא: מי יישא באחריות להחלטות והמלצות הוועדה. המדינה, באמצעות נציגי האוצר, עמדה על כך שהוועדה תתעדף את התרופות במסגרת התקציב שהועמד לרשותה. בעמדה זו בעצם מעבירה המדינה את האחריות לעדכון הסל אל הוועדה, בעוד שאנחנו סברנו שהוועדה תפיק רשימה של תרופות וטכנולוגיות על פי סדר עדיפויות יורד – החל מהתרופה המומלצת ביותר ואילך; הרשימה המלאה תוגש לאישור שר הבריאות והוא, יחד עם הממשלה יעבירו את הקו, בהתאם לסכום שהמדינה הקצתה, כך שכל מה שמעל הקו ייכלל בעדכון ומה שמתחתיו – לא. אין מדובר בשאלה סמנטית אלא בגישה עקרונית של נטילת האחריות לתקצוב הסל, לרבות מה שמשתמע מכך על ידי המדינה. לא היה ערעור על סמכות המדינה ליצור את סדרי העדיפות בחלוקת המשאבים על פי תקציב המדינה, כולל גודל סל שירותי הבריאות. העמדה שלנו היתה שיחד עם הסמכות באה האחריות כלפי הציבור בארץ, שידע שהממשלה היא שקבעה אילו תרופות לא ייכנסו לסל, ובכך ייקבע גורלם של חולים רבים שלא יוכלו לעמוד בעלות הגבוהה ולעתים הבלתי אפשרית של התרופות, והטיפול, שבהיותו מחוץ לסל, יהיה כרוך במציאת מקורות כספיים פרטיים. לפי תפישה זו, תפקידה של הוועדה הוא ליצור רשימה של תרופות וטכנולוגיות על פי קריטריונים ברורים של הצלת חיים ושיפור איכותם, יעילותן, תועלתן והחלופות הקיימות, הכל על בסיס נתונים מוכחים מדעיים של כל אחת מההמלצות.

במאבק המתמשך הזה, מדי שנה, גייסה הר"י את איגודי הרופאים למקצועותיהם (בהתאם לרלבנטיות שלהם להצעות עדכון הסל) כמו גם את ארגוני החולים, לרבות ארגון הגג שלהם. המאבק של הר"י התנהל באמצעי התקשורת וגם במישור הפוליטי בכנסת על ידי מערך לובי (שגויס על ידי הר"י) ועל ידי נסיונות שכנוע מתמידים של חברי הכנסת שהיו פעילים בנושא, ויוזמה שלנו שהביאה להקמת שדולת הבריאות שהקדישה חלק ניכר מדיוניה לנושא עדכון הסל. בשנים 2006-2005 בעקבות הלחץ הציבורי, כמו גם של יושבי ראש הוועדה, שוכנע ראש הממשלה וסל שירותי הבריאות עודכן בסכום גבוה הרבה יותר מהשיעור המקורי שהוקצה לו על ידי האוצר.

 

  1. האוצר ממדר את נציגות הר"י מהוועדה

הלחץ שהפעילה הוועדה להגדלת התקציב לעדכון סל שירותי הבריאות היה לזרא בעיני האוצר, ובשנת 2007 החליטו אנשיו להתערב בתהליך הבחירה של חבריה, שעד אותו זמן התמנו בלעדית על ידי שר הבריאות. מטרתם היתה להבטיח שוועדת הסל הממשלתית לא תנסה וגם לא תוכל לחרוג אפילו בשקל מהסכום שהוקצה לה על ידי האוצר. כך, כל מועמד היה צריך לקבל אישור מוקדם לחברותו בוועדה על ידי שרי הבריאות והאוצר גם יחד. התוצאה היתה שצומצם מספר החברים ל–16, כאשר מתוכם שבעה חברים הם עובדי משרדי הבריאות והאוצר, ומקומם של נציגי הר"י נעדר מהרכב הוועדה לגמרי.

ההסתדרות הרפואית, שנציגיה (שלושה במספר) היו חברים בוועדה מאז שהוקמה לראשונה, לא שותפה כלל במטרה לנטרל את תפקידה הציבורי בתהליך. בעקבות מסע מחאה, הצליח שר הבריאות דאז, מר יעקב בן-יזרי, בעקבות אולטימטום שהציב לגבי קיומה של הוועדה ללא נציג הר"י, לכופף את האוצר כדי שיסכים לכלול נציגי הר"י בוועדה. מצב זה היה הישג משמעותי של השר אל מול התנגדות האוצר. אבל, אליה וקוץ בה – הפחתת מספר נציגי הר"י משלושה לנציג יחיד (שהיה מיועד לי כיו"ר הר"י) הפך את היכולת שלנו להשפיע על עבודת הוועדה לבלתי אפשרית, בפרט לאור הכללת כמחצית מהחברים שהיו עובדי מדינה, שיכולתם לשנות משהו מהותי במסגרת התקציב של הוועדה היה אפסי.  למורת רוחו של שר הבריאות מר יעקב בן-יזרי, הודעתי לו באופן אישי כי לאור התנאים שנוצרו ואי היכולת שלנו להשפיע ולשנות משהו בעבודת הוועדה, לא נוכל להימנות על חבריה.

 

  1. מוקם הפורום הציבורי לעדכון סל שירותי הבריאות

במציאות שנוצרה, בנובמבר 2007, החליטה הר"י לנהל תהליך מקביל לעבודת הוועדה הממשלתית. הוקמו שני גופים – האחד היה ועדת משנה לגיבוש המלצות מבניות לתהליך עדכון הסל שהיתה מורכבת מ-11 חברים. ניתן ייצוג לארגוני החולים (מר מידד גיסין), חברת כנסת לשעבר מאומ"ץ (גב' אראלה גולן), נציגות בכירות של ענף הסיעוד והאקדמיה (ד"ר נורית וגנר ופרופ' נילי טבק), פרופ' מישל רבל (ביוכימאי וחוקר במכון ויצמן) נציג הרוקחות (מגר' חגי שור), משפטן ואתיקן (ד"ר דניאל שפרלינג מהאוניברסיטה העברית) ונציגי הר"י. יו"ר הוועדה היה מר דוד בועז (כלכלן ובעבר ראש אגף התקציבים באוצר).

הגוף השני היה ועדה רפואית שהיתה מורכבת מנציגי האיגודים הרפואיים המרכזיים של הר"י, אשר על סמך ניתוח מעמיק של הבסיס המדעי המוכח של כל תרופה וטכנולוגיה שהוצעה לעדכון, היתרונות, הצורך והתועלת שלהן, גיבשה את הרקע המדעי להמלצות.

במקביל הוקם הפורום הציבורי לעדכון סל שירותי הבריאות. יו"ר הפורום היתה גב' דליה דורנר, שופטת בית המשפט העליון (בדימוס) וחבריה הפעילים היו הרב אליהו בקשי-דורון (הראשון לציון) מר מידד גיסין, מר דוד בועז, ד"ר נורית וגנר, עו"ד לאה ופנר, פרופ' נילי טבק, פרופ' דב צ'רניחובסקי, פרופ' רבקה כרמי, פרופ' אסא כשר, הרב ד"ר בנימין צבי לאו, רא"ל במילואים אמנון ליפקין שחק, פרופ' משה רווח, גב' עדינה מרקס, עו"ס דליה אהוד. היועץ האקדמי היה פרופ' שוקי שמר. העובדה שאישים בולטים, מכובדים ומרכזיים בציבוריות הישראלית ניאותו לשמש חברים בוועדה היתה תעודת כבוד לחשיבות העליונה של הנושא ולמעמדה הציבורי של ההסתדרות הרפואית.

הפורום הציבורי זכה לחשיפה מרבית באמצעי התקשורת כמו גם בקרב החוגים המעורבים במערכת הבריאות וכלכלת הבריאות, אשר העניקו לגיטימציה ציבורית ותמיכה ביוזמה זו של הר"י. הדיונים של הפורום נערכו בדלתיים פתוחות, בשקיפות מלאה שלא אפיינה את דיוני הוועדה הממשלתית, שהיו סגורים לציבור. אחת ההשפעות המבורכות הראשונות של היוזמה של הר"י היתה פתיחת דיוני הוועדה הממשלתית לציבור.

לאחר סדרת ישיבות ודיונים גובשו שורת המלצות הן במישור של שינויים מבניים לתהליך עדכון הסל (ועדת דוד בועז) והן המלצות לעדכון סל התרופות והטכנולוגיות, בהתבסס על ההמלצות של הוועדה הרפואית (בראשות פרופ' משה רווח). ההמלצות הוגשו למשרד הבריאות.

התפישה של הר"י לגבי תוצרי הוועדה היתה שהמלצותיה יוגשו לוועדה הממשלתית, על כל הנימוקים והרקע שלהן, כדי שישמשו כלי עזר נוסף לוועדה הממשלתית בבואה לגבש את ההמלצות של לממשלה.

 

  1. עדיין אין נציגות להר"י בוועדת סל שירותי הבריאות

ההמלצות של הפורום הציבורי לא הביאו לשינוי מהותי בתהליך העדכון של סל התרופות והטכנולוגיות. גם ההמלצות לשינוי מבני של תהליך העדכון לא זכו לדיון מעמיק ורציני של הנוגעים בדבר, דבר שיכול היה לשכלל ולהביא למיסוד רציני של תהליך העדכון.

מבחינת ההמלצות על התרופות והטכנולוגיות בשנת 2008, היה דמיון די גדול בין המלצות הפורום לבן המלצות הוועדה הממשלתית, אולם בניגוד לוועדה הממשלתית שפעלה במסגרת הנוקשה של התקציב שהועמד לרשותה, הפורום גיבש את ההמלצות שלו ברשימת תיעדוף ארוכה והאוצר, קרי, הממשלה היא זו שהיתה צריכה להגדיר את מה שייכנס לסל ומה יישאר מחוצה לו.

תוצאה אחרת היא שמאז שנת 2007, נציגי הר"י אינם לוקחים חלק בעבודת הוועדה שממשיכה מדי שנה לגבש את ההמלצות לעדכון. בדיעבד, יצא שכרה בהפסדה, וההחלטה שלא לקבל את הצעתו של שר הבריאות דאז, מר יעקב בן-יזרי, לצרף את יו"ר הר"י לוועדה, היתה טעות. אני מקווה שתימצא הדרך לשלב את נציגי הר"י בהרכב ועדות העדכון לאור משקלה היחסי הגדול בייצוג אמיתי ונטול פניות של האינטרסים של החולים ושל ציבור הרופאים למקצועותיהם אשר מעניקים להם את הטיפול.

נושאים קשורים:  ועדת סל שירותי הבריאות האלטרנטיבית,  סל התרופות,  ההסתדרות הרפואית,  הר"י,  איגודי הרופאים,  שדולת הבריאות,  יעקב בן-יזרי,  הפורום הציבורי לעדכון סל שירותי הבריאות,  חוק ביטוח בריאות ממלכתי
תגובות